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| 本文作者： 乔燕薇 | 2023-06-30 10:57 |
“从患者发病到做完检查、送进医院，将支架放进体内完成手术，我们最快只用了23分钟。”这是巩义市总医院副院长白二红印象最深的一次急性心梗急救案例。
急性心梗的黄金抢救时间是2小时，如果不能及时植入支架，将导致心肌因缺血大面积坏死。在居民分散、整体医疗水平不高的基层单位，心脑血管疾病等突发性疾病患者往往更容易因错失黄金抢救时间而耽误治疗。
巩义市是河南省郑州市下辖的一个县级市，除了位于市区的巩义市人民医院、巩义市公立中医院、巩义市妇幼保健院三家县级公立医疗机构外，还包括5家社区卫生服务中心、15家乡镇卫生院与数百家村卫生室。
“村卫生室和乡镇卫生院的医生大多只会拍心电图，不会看心电图。”白二红介绍，基层医疗机构的心电图结果会实时上传至巩义市人民医院，由人民医院的医生对检查结果做出研判，通过县乡村 15 分钟急救圈及时对危重病人进行救治。
截至2023年6月底，基层共救治急危重症患者5000余人次。
这样迅速、高效的基层急救体系，要得益于巩义市近年来的医疗信息化建设。
2018年，巩义市启动了紧密型医共体的建设工作，打造了县域内基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局，经过四年多的建设，巩义市成为了县域医共体建设的标杆。
今年5月，巩义市迎来了一个四百余人的庞大考察团，国家卫健委基层司运行评价处处长胡同宇，中国医院协会医共体分会主任委员尹岭等人，在中国县域医共体大会结束后，带领来自全国各地的专家组来到巩义市，调研紧密型医共体建设工作。
巩义市如何在四年时间里脱颖而出，成为国内医共体建设的标杆？近日，巩义市总医院副院长白二红在与《医健AI掘金志》的对话中，分享了他的医共体建设经验与心得。
以下为《医健AI掘金志》与白二红院长的对话内容，《医健AI掘金志》做了不改变原意的编辑与整理。
《医健AI掘金志》：巩义市县域医共体的建设经历了哪几个阶段？
白二红：巩义市从2014年开始进行县域医共体的建设，这一阶段还是松散型的医共体，下级的乡镇卫生院隶属于卫健委，不受总医院管理，信息化建设工作也是各自进行，只是辅助我们完成最后一公里的工作。
自2018年起，在郜炎辉院长的带领下开始逐步开展紧密型医共体信息化建设工作。2019年5月，巩义市被确定为国家紧密型县域医共体建设试点县（市）
我们将巩义市人民医院、巩义市公立中医院、巩义市妇幼保健院，以及5家社区卫生服务中心、15家乡镇卫生院和310个村卫生室组成了现在的巩义市总医院，由巩义市人民医院作为牵头医院，当时的巩义市人民医院院长乔来军担任法人。同时将下级各单位的行政、业务、人员、财务、药械、绩效、信息化等管理权全部收归总医院，这为后续的建设工作提供了很大的便利。
2019年10月，巩义市紧密型医共体正式成立。2021年4月，巩义市基本实现了全部的信息化建设，但后续的完善工作一直在持续进行。
几年来，我们考察了山西、河南、浙江等地的数十家医院，学习各家医院建设项目，不断补充到巩义市的医共体建设中。
不久前，我们还去了杭州和福州进行考察，发现这两地分别实行的共享中药房和家庭病房模式能够很大程度提升管理水平和诊疗效率，目前已经开始推动相关的工作。
《医健AI掘金志》：紧密型医共体的建设工作开始后，都进行了哪些部署？
白二红：我们首先从硬件网络的改造开始，以巩义市人民医院的机房为核心，建设起了医疗专用网络，打破全市医疗机构之间的网络壁垒。
在医疗专用网络的基础上，巩义市总医院建设了院内私有云平台，又租用了联通公司的公有云平台，搭建起巩义市医共体的混合云，为后续各类系统的互联互通打下基础。
这一系列的网络升级改造工作一共投入了58万元，使医疗专用网络向上联通医保、农合、非税、云平台，向下联通市、镇、村三级医疗单位，每年能够为医共体节省各类网络费用34万元。
网络联通以后，我们又建立了“三级平台”，第一级是各医疗单位的院内信息平台，第二级是医共体信息平台，第三级则是全民健康信息平台。
通过全民健康信息平台，对巩义市下属所有医疗机构以及业务协同产生的数据进行采集规整，最终形成巩义市居民的全生命周期健康档案，再通过各种接口开放给各个业务系统使用。
医疗网络与软硬件设施建设完成后，巩义市的分级诊疗工作就有了“地基”，依托这些基础设施，我们打造了心电系统、慢病管理、医学影像、区域检验、远程会诊、双向转诊六大业务协同中心，推动医共体中的各个成员单位之间实现资源共享、检查检验结果互认。
此外，我们还为为乡镇卫生院、村卫生室配置了四百五十余台远程医疗设备，以实现远程分级诊疗。
《医健AI掘金志》：相比于单家医院的信息化建设，县域医共体的建设思路、流程有哪些不同之处？在巩义市医共体的建设中遭遇过哪些困难？
白二红：单家医院的建设主要考虑院内各个业务的实现和各个业务之间的协同，保证医院内部的医疗流程流畅。
而医共体的建设则覆盖了许多个不同的医疗机构，要实现多家医院之间的业务协同和信息共享，信息化建设的复杂程度要高得多。
在如今巩义市医共体的医疗单位中，即便是最基层的村卫生室，也能够在电脑上查询到全市各家医疗机构的患者就诊信息、检查结果等等，实现了数据的互联共享。
我们在医共体建设初期遇到了很多困难。
首先是各个医疗机构之间的信息化建设程度不同，网络也不通，基层医疗机构的基础设施很差。
村卫生室的机房网线像“蜘蛛网”一样杂乱，为了方便管理，我们投入了大笔资金将其改造成标准机房，添置了防火墙与可配置核心交换机；又向上级争取了160万的资金，为317个村卫生室配备了新电脑。
在信息化系统的部署上也是困难重重。我们最初不准备更换HIS系统，但医共体的各个医疗单位使用的HIS系统是不同厂商的产品，系统之间要进行对接，仅接口费就要六百万，价格超出我们的预算太多，于是只能把全市的HIS系统都换成同一家供应商，以便数据互联互通。
最终，我们在人民医院的HIS系统上投入了1100万，在乡镇单位投入了2200万。
在升级之前，乡卫生院与村卫生室的信息化系统功能简单，有些设备只是单机使用，并未联网，医务人员只使用过线上开药、计费等功能，信息化素养不够高，没有接触过流程化的工作。
为了让基层医务人员尽快熟悉新的信息化系统，在系统上线前后，我们几乎每隔半个月就组织一次大规模培训，其他时间还要到基层各家医院单独进行培训。
直到现在，新系统已经稳定运行几年，我们依然每月组织一次的定期培训，为医务人员解答使用中遇到的问题。每次有新板块上线时，也会集中进行培训。
《医健AI掘金志》：在选择医疗信息化供应商时，医院会考虑哪些因素？
白二红：我们通常会首选国内的一线品牌，如果没有合适的产品，至少也要选二线以内的品牌，不会再用小供应商。
以我们这几年做信息化建设的经历来看，小公司风险太高，也许遇到疫情或者其他危机，一下子就倒闭了，或是几个核心成员意见不一致，很容易就分道扬镳了。
2019年，我们曾花70万上线了一套合理用药系统，还没出质保期公司就倒闭了，现在软件已经无法升级，我们只能再花钱请一个工程师来做专门的维护，这套系统现在漏洞已经非常多了，恐怕很快就要换新系统，这七十万就相当于是白花了。
医院的HIS系统（医院管理信息系统）我们选择的是国内某头部信息化厂商，HIS系统是这家公司的优势产品，2020年12月，医共体内的所有医疗单位都已经更换完毕。
其他的系统，我们也优先考虑这家头部供应商，如果产品不能满足我们的需求，才会重新选择其他供应商，主要是为了节约成本。
我们和HIS系统的供应商合作很密切，对方在接口费用上给我们提供的报价是比较低的，但对我们来说负担还是很重。
以数据库为例，我们从其他供应商处购买数据库服务的费用在一百万左右，为了将这个数据库接入HIS系统，又额外向HIS系统的供应商支付了四十万的接口费用。
后来上线DIP智能监管软件时，我们原本比较看好火树科技，这家公司的DIP系统在业内是做得比较好的，他们给的报价是一百多万。HIS系统的供应商给出的报价则是，支付四十万的接口费用接入火树的系统，或者直接用这四十万购买他们的DIP系统。
这两种方案费用相差一百多万，我们考虑到成本问题，最后选择了花四十万上线HIS系统供应商研发的DIP系统，整体更划算一些。
但DIP系统不是他们的优势业务，我担心上线后使用效果不好，因此谈判时做了两手准备——我们花四十万上线这套DIP系统，如果系统不好用，将来我们要更换其他供应商的话，不得再收取其他费用，这四十万就算作是接口费。
目前这套DIP系统已经上线六个多月了，基本的功能可以实现，但系统的五个模块缺少两个，后续或者是督促供应商尽快对产品进行完善，或是我们再花四十万单独购买缺少的两个模块嵌入其中。
我们的信息化建设中也有政策项目。有一家供应商以几万元的价格为我们建了一个随访系统，根据我们的反馈不断对产品进行完善，产品成熟之后，整套软件的部署价格近三十万元；目前在做的家庭病房信息化项目，供应商也只收了一万元，用成本价甚至是亏本的价格为我们建系统。
巩义市医共体各级单位的职工人数加到一起有三千多人，规模很大，而且各地医院常常到巩义参观。对供应商来说，这就是最好的“广告”，标杆案例的作用非常重要，就连我们目前在用的很多系统，也是在其他医院参观考察时发现的供应商。
《医健AI掘金志》：不同供应商搭建的系统之间，兼容性和稳定性如何？系统的运维、功能调整等成本高不高？
白二红：不同厂商的系统之间的兼容性也不太好， 由于不同供应商进场建设的时间不一样，很难进行统一的规划，后期只能基于业务实现进行对接。系统部署完成后，如果再需要根据我们的业务需求进行调整，成本也会非常高。
医疗信息化系统的服务费一般都在5%到10%之间，2019年我们签合同时，约定每年的服务费是软件价格的5%，质保期三年，三年后开始收服务费。系统目前还是比较新的版本，几年之内应该不会进行升级。
《医健AI掘金志》：医共体的信息化系统服务人次有多少？
白二红：自各个系统陆续上线运行后，巩义市医共体就诊人次累计一千二百余万；远程CT、远程DR接诊人数均近十四万；最早铺设的远程心电系统接诊人数近四十万。
《医健AI掘金志》：医共体目前的收支情况如何？
白二红：我们最初一段时间一直是赔钱的，不止巩义市人民医院，乡镇医院也有收支上的压力。
在为基层单位铺设远程心电图时，我们受到了很多阻力，乡镇医院的心电图铺设完成后，就不希望我们再给村卫生室铺设，如果每个村卫生室都能做心电图，谁还会来乡镇医院做？
更何况村卫生室的心电图设备是我们免费提供的，村民在村卫生室做心电图，每次最多收十元，甚至是不收钱，这就会影响乡镇医院的收入。
人民医院的负担则更重，基层单位医务人员看不了的检查结果全都要转到心电中心，由人民医院免费出报告，县级医院出的报告也更受老百姓信任。
后来我们组织下级单位的医务人员到人民医院进修学习，才逐渐将一部分出报告的工作交给他们，最后再由人民医院进行审核。
各项检查报告也逐渐开始收费，心电图1元、DR报告3元、CT报告10元······现在人民医院每天要为乡镇医院和村卫生室出150份左右的报告，高峰时会超两百份。
除此之外，还有很多其他的人力、运营、维护等成本，暂时都还由人民医院承担着。
我们建设紧密型医工体后第一年，就扭转了医保基金亏损的局面。2020年，医共体挂牌成立当年，医保基金由亏损6800万元转为结余2500万元，2021年受疫情影响结余1500万元，2022年医保基金结余约2000万元。
2020-2022三年中，巩义市县域内住院率逐年提升，而县域内住院次均费用三年连续降低。
《医健AI掘金志》：巩义市近年来在医共体的建设上取得了显著的成果，其中有哪些经验可以分享？
白二红：在我参观过的众多医共体之中，巩义市应该是其中把工作做得最全面、最好的一家。
去年疫情期间，我到三门峡中心医院考察了办理出入院手续的信息化建设工作，这一系统部署完毕后，能够简化出院流程，患者不需要再像以往一样，专门到医院大厅的护士站办理出入院手续，而是直接由工作人员在网络端办理手续与结算。
三门峡中心医院将这套系统部署完毕推行两年后，结算率大约在70%左右，巩义市医共体仅仅推行了两周结算率就达到了80%，目前已经达到92%。
巩义市能够快速提高结算率的优势在于，前期的信息化系统建设比较完善，医院的执行力较强，以及领导的决断力很强。
限制线上办理出入院手续的一个主要原因是繁琐的医保手续，结算环节需要复印患者的身份证、户口本等各种资料，我们汇报给总医院的郜炎辉院长后，郜院长拍板决定以后不再复印纸质资料，全部转为电子化病例，这个项目才得以快速推动下去。
早在2017年，我们就已经开始在基层医疗单位铺设心电图设备，保证让村民五分钟内能够做上心电图。
由于乡镇医院和村卫生室的医生只会操作设备，不会根据心电图结果诊断病情，因此所有的心电图结果都是实时上传到心电系统之中，由专职医生判读、预警，立刻安排救护车将病人送到最近的医院做急诊PCI（经皮冠状动脉介入手术，治疗急性心梗死的常用方式）。
我们的信息化系统上线当年，做的急诊PCI是河南省最多的，挽救了很多的家庭。
就我对这些年医共体建设的感触而言，就是“小舍小得，大舍大得”。
巩义市人民医院作为医共体的牵头单位，前后为乡镇基层单位投入了两个多亿的建设资金，做出成绩以后成为了医共体建设的一个标杆案例，很多外地的医院千里迢迢过来参观，我们平均每年要接待五百多家医院。
2021年河南“720水灾”后，政府第一批援助资金为医共体拨款6500万，人民医院只要了400万，其他资金全部用于乡镇卫生院进行灾后重建。
我们舍得为基层单位投入，政府也舍得为我们投入。2022年，巩义市政府投资14.7亿元、无偿划拨土地143亩，为人民医院建设了新院区。
我们的信息化建设成果也吸引了外界的目光，除政府拨款外，近年来还收到了很多社会捐助。不久前，深圳市慈善总会向我们捐款1500万元，购买了新的CT设备；河南本地企业豫联集团，每年都会向我们捐款。
通过这几年的工作，老百姓们对基层医疗机构的信任感有了明显提升，更相信基层医务人员的业务能力，愿意在乡镇看病、住院。以往乡镇医院的月收入只有二三十万，现在至少有5家乡镇医院的月收入已经过百万。雷峰网(公众号：雷峰网)雷峰网
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