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| 本文作者： 张驰 | 2016-11-15 21:54 |
编者按：本文转载自公众号缪晓辉论健(drmiaoxiaohui)，雷锋网已获授权转载。作者缪晓辉目前就职于瑞慈医疗集团，担任首席医疗官，他是上海第二军医大学长征医院的主任医生、教授及博导，医龄33年。作者本人自2005年起便开设了个人网站，并有健康咨询栏目，可以说是最早期的互联网医疗践行者。他对互联网医疗的实践与思考值得从业者借鉴。
注：互联网+医疗？还是医疗+互联网？这个问题暂且搁置争议，本文使用“互联网医疗”一词。
不可否认，迄今为止互联网医疗尚未得到充分和普遍利用，多数医务人员甚至对相关概念远未能全面掌握，对国家相关政策也可能没有细心研读。本文结合笔者多年互联网医疗实践，尤其是从事在线咨询和视频门诊后积累的经验，尝试解读互联网医疗领域的一些问题。
有两个文件需要提及，一是2016年国务院办公厅发布的《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》。该文件提出：
“选择具备条件的地区和领域先行推进健康医疗大数据应用试点。整合健康管理及医疗信息资源，推动预约诊疗、线上支付、在线随访以及检查检验结果在线查询等服务，积极发展远程医疗、疾病管理、药事服务等业务应用。加强临床医学大数据应用发展工作。”
此前，即2014年《国家卫生计生委关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》（以下简称《意见》）对远程医疗的相关概念和政策性规定已经非常明晰。《意见》指出：
“远程医疗服务是一方医疗机构（以下简称邀请方）邀请其他医疗机构（以下简称受邀方），运用通讯、计算机及网络技术（以下简称信息化技术），为本医疗机构诊疗患者提供技术支持的医疗活动。医疗机构运用信息化技术，向医疗机构外的患者直接提供的诊疗服务，属于远程医疗服务。远程医疗服务项目包括：远程病理诊断、远程医学影像（含影像、超声、核医学、心电图、肌电图、脑电图等）诊断、远程监护、远程会诊、远程门诊、远程病例讨论及省级以上卫生计生行政部门规定的其他项目。”
同时也特别提出“非医疗机构不得开展远程医疗服务”。涉及国际远程医疗的问题，《意见》是如此表述的：“医疗机构与境外医疗机构之间开展远程医疗服务的，参照本意见执行”。
至2015年，针对一些商业化为目的的“在线咨询”，国家卫计委新闻发言人，对媒体“告知”，“互联网上涉及医学诊断治疗是不允许开展的，只能做健康方面的咨询”，但未有后续文件出台，所以也未能有效制止在线疾病诊疗咨询行为，包括非医疗机构开展的互联网诊疗行为。显然，“健康咨询”和“疾病诊疗”之间有很模糊的地带，很难截然区分或界定。
最近备受关注的所谓“互联网医院”，实际上是需要有线下实体医疗机构作为基础的。医疗机构及其医疗过程，就像一艘巨大和笨重的坦克，可以在这个坦克上插上翅膀，使得坦克更为灵活，前进速度更快，但是坦克终究是坦克，那双翅膀还不足以支撑其飞行。
互联网医疗、远程医疗和移动医疗，这三个名词频繁或经常出现在各种媒体和各种会议报告中，也经常出现在人们的口头，表达的意义似乎相同，至少区别不大。但笔者以为，不同的名称其表达的含义有较大区别。笔者对此有过思考，表述如下，供读者参考：“互联未必移动，移动必须互联；远程必须互联，互联未必远程；近远皆可移动，移动未必远程”。举例解释：
1. 互联未必移动，移动必须互联。移动医疗必须通过互联网才能实现，而互联网医疗，却不一定都是需要移动起来的。互联网是通过有线或无线通讯系统，在异地之间传输文字、图像、音频和视频资料，这是目前开展在线健康或疾病文字咨询、影像资料在线或离线解读、远程视频会诊和远程视频门诊等行为必须具备的条件。显而易见，互联网的重点是在“联”字，未必需要移动。而移动医疗，则更多地强调了诊疗过程的动态性和可移动性，重点在“移动”，比如电子计算机、平板电脑和手机等文字和音视频处理设备，以及各种可穿戴设备参与诊疗过程，并构成“移动”的基本要素。医务人员借助于这些移动设备，可在任何地点、任何时间实施诊疗，故为“移动医疗”，但是其最基本的载体仍然是互联网。
2. 远程必须互联，互联未必远程。远程医疗过程要表达的是医与患（B2C）或医与医（B2B）之间的物理距离，也许是在同一城市的不同医疗机构之间，也许是在不同城市（省市）的不同医疗机构之间；甚至可以发生在国际医疗机构之间；或者最简单和粗糙地把远程医疗理解为“非本医疗机构”之间的诊疗行为。只要不是“本医疗机构”内部的诊疗行为，那么绝对的物理距离就不太重要，也许相隔数公里，也许远至数千公里，只要有互联网相连，物理距离就不再是诊疗行为的障碍。然而，以HIS为主导的医疗机构的信息管理或医疗信息化，本质上也是由互联网连接的，可以有线连接也可以无线连接，也采用互联网技术，显然也未必是“远程”。
3. 近远皆可移动，移动未必远程。有了前述，这个问题就不难理解了。需要特别说明的是，很多大型医疗机构，在院内广泛开展移动医疗，比如运用平板电脑进行移动查房，就使得传统的病历夹相形见绌；再比如手机App，可以让病房医生随时随地查阅经治患者的病情变化、用药情况、术后恢复情况；医生在坐门诊时，可以知晓住院患者的病情并对下级医生或护士下达医嘱；而医生在异地出差时，也可以随时了解病人的情况，给出提醒、建议或医嘱。此类移动着的医疗行为，可以是近距离的，也可以是远程的。
总之在现阶段，上述三个名词基本上是通用的，尚无某个机构强制规定必须使用某个名称。本文解读的文字仅限于自己的理解。
在线咨询也涉及很多概念性的问题。在手机App诞生之前，在线咨询的模式主要是基于互联网网站平台。上个世纪末利用BBS问诊的形式大家可能还记忆犹新，但是BBS只是一个“留言板”，其功能不强，不能一对一问答，任何提问者和回答者均可以留言，不仅可能造成混乱，而且留言很快被淹没，作为医学咨询，缺陷很明显。
随后有了博客，尤其是个人博客作为问诊平台，使得一对一的在线问诊成为可能，其比BBS有了明显的进步，但是博客问诊形式比较单一，个人资料查询、分类和随访等比较困难，也容易导致问诊文字的“淹没”。
真正功能明确的在线疾病咨询是被业界公认的所谓“在线轻问诊”，最初是以网站为平台，目前手机App占据主导地位，一些专业性比较强的互联网医疗公司提供的轻问诊平台，多是网站和手机App双版，参与咨询的医生可以根据自己的喜好选择不同平台，患者亦然。
实际上，大多数建有“官网”的医院都会借助网站提供免费咨询服务，在满足患者随访需求的同时，也起到了有效推广医院和专家的作用。国内某知名在线咨询网站，已经有10年建网历史，声称收录全国数千家正规医院的数十万大夫、“有10余万权威专家在线解答”。笔者也是其中的“权威专家”之一，每天回复三个病例。也注意到有全国各大医院的感染科或肝病科医生在该网站提供在线咨询服务，近年来还发展为有偿咨询或兼电话有偿问诊。
这种轻问诊的形式，无论有偿还是义务，均给广大患者包括感染病患者带来很大的便利，甚至可以称之为福利。但又不可否认，这种问诊形式也存在不少问题。笔者曾经很深入地阅读了某轻问诊网站大量针对感染和肝病的咨询问答，发现至少存在下述问题：
1. 非专科医生回答专科问题，不仅不专业，甚至有谬误；
2. 专科医生临床经验不足，知识面有缺陷，回答问题也未能“慎言”；
3. 患者提供的资料过于简单，而医生回复也流于形式，不少复杂问题，往往以“需要进一步检查”一带而过；
4. 有“钓鱼”之嫌。少数医生第二次回复，甚至在第一次回复时就告知患者“看专家门诊”，实际上患者的提问可能很简单；
5. 交流不深入，“轻轻地来，如同轻轻地走”，不能起到应有的问诊作用；
6. 根本问题应该是互联网医疗公司缺乏专业人士监管。
上述问题，实际上是轻问诊普遍存在的。若要正视，就得回答以下问题：
第一，医生在线咨询的动机是什么？笔者以为无非以下目的：一是自我推销，扩大个人影响；二是线上邀请，意在线下门诊；三是求得报酬，贴补个人收入；四是接受聘用，“职业”在线服务；五是职业兴趣，纯粹义务劳动。
第二，哪些医生提供在线咨询？根据某网站感染和肝病医生来源分析，活跃的在线咨询医生，70%以上是中轻年医师，少数为退休后仍钟情于网络咨询的老年医师；在民营医疗机构执业的医师，会更多地致力于在线咨询服务；大型或三甲医院学科或学术带头人，大多是初始时短暂活跃过，后来一直处于“潜水”状态。笔者注意到，所谓“大咖”，也就是那些在学会任职至常委级别的医师，极少在线问答，应该理解为这些专家“碎片”时间很少，或者对在线咨询的合法性和有偿服务持有保留态度。
第三，是否充分认识到在线问答的风险？通过思考以下问题，可以判断其风险性：患方提供的资料足够吗？患方提供的资料准确和真实吗？你的知识和经验足以应对资料的不足、不准确和不真实吗？你是否经常违背指南或专家共识，给患者提供基于个人经验的诊疗建议？你是否经常纠正或公开批评他人的诊疗方案？你是否有足够充分的语言技巧，应对患方的某些“刁难”问题？
缪晓辉的个人网站
笔者自2005年年底就自建了一个功能较强的个人网站，并开设“健康咨询”专栏，为有需求者提供感染性疾病和肝病诊治方面的咨询。专栏经过严密设计，先后改版三次，患者或其家属自设一个咨询名（用户名）和密码，然后登录。第一步，填写个人基础资料，包括真实姓名、年龄、性别、体重、身高、出生地、工作地点、家族史、首次就诊医院和医生，然后填写既往史。第二步，在专门设计的表格中提交已有的检验和检查结果，包括肝肾功能、病毒学指标、超声诊断和CT、MRI等影像学诊断；第三步，提交现病史，限制700个字数；第四步，根据需要，上传各种图片资料，包括检验检查纸质文字照相资料等。
在完成第一次问答之后，就可以持续咨询和持续上传资料，不限次数。这样，每一个咨询者的资料可视为门诊电子病历，而且其诊治过程是连贯的，起到连续和动态观察的作用。
截止本文撰写之日，咨询病例数为7541，患者来自全国各地，也包括来自美国、加拿大、澳大利亚、西班牙和日本等华人。第一例提问发生在2006年2月16日，每日限制提问10人次，因此计算得总回复近4万人次；每次回复的文字数150左右，迄今输入超过520万字；每天回复10例的时间平均1小时30分钟，按照每天工作8小时计算，迄今义务咨询累计739个工作日。
个人网站的在线咨询把握了以下原则：（1）义务咨询，不收取任何费用；（2）有问必答，不拒绝任何人的咨询；当日回复隔天的提问；（3）严格保护提问者的隐私；（4）回答时多采用“建议”、“个人认为”、“我不认为”等文字；（5）完全符合患者病情，并符合诊治指南意见，给出的建议毫不含糊；（6）病情过于复杂或严重者，反复建议看当地医生或看我的门诊，对病情简单的病例，明确用文字表示不必看线下门诊。
义务咨询近11年回复的4万次中，仅出现过不超过5次的“失误”，并在后续的回复中予以纠正，而且公开致歉；至今仅发生过一次医患“纠纷”，是因纠正其不良生活方式所致。
我在线义务咨询的最初动机很明确：担任行政管理工作后的一段时间不能在一线看诊，故为自己开辟一个新型的临床工作“基地”。
除了前述在线咨询外，远程医疗中最受关注和“优先”发展的应该是远程会诊和远程门诊。
早在上个世纪90年代，我国就开展了远程会诊活动，但最初的远程会诊是从远程视频会议移植而来，互联的手段采用卫星通讯系统，存在图像不清、声音不清、视频滞后于音频、系统不稳定等缺陷，而且租用卫星通讯系统的费用非常昂贵，成本极高，实用价值非常有限，很大意义上属于“政府工程”。
近3至5年，光缆数据传输和无线wifi通讯技术高度发达，无线数据传输速度就达到数百兆的级别，下载数兆的影像资料只需要几秒钟时间，音频和视频传输完全达到了“无缝连接”的水平，高清视频传输不再出现“马赛克”或音视频不衔接的现象。
同时，成熟的医院信息系统（HIS）和图像处理系统（PACS）可以轻而易举地被用于或对接于远程医疗系统或过程。至此，远程图像在线或离线阅读（会诊）已经变得非常便捷，不再有距离（远程）感；而基于快速文字和图片资料传输、实时视频和音频传输的视频会诊或门诊过程，也就变得极为保真和简单。
需要特别说明，远程会诊和远程门诊实际上是不同的诊疗模式，但是根据《意见》之定义，基于互联网平台而在异地两个以上医疗机构之间的诊疗行为均属于“会诊”，但是该文件又显著区分了远程会诊和远程门诊的概念，《意见》指出“远程医疗服务项目包括：……远程会诊、远程门诊……。”实际上，该表述仍然是根据传统临床会诊和门诊模式的区别，定义了远程会诊和远程门诊之不同，笔者不赘述。
视频门诊
视频门诊后在线上线下通用诊室看诊
自2015年3月，笔者提出并主导开发了瑞慈医疗集团的远程门诊系统，迄今在全国各地的布点（即市县级的“邀请方”）已经超过30个，并仍在进一步布点中。为了便于视频门诊的顺利实施，我们专门装修了线上和线下“杂交”（O+O）的通用门诊诊室。
我们开发的视频门诊系统，就是利用高速网络进行数据、文字、语音和图像资料的综合传输，加上各种辅助工具，实现实时视频、音频和高清晰图像的交流，如此，异地（邀请方）的患者就可以足不出户“面对面”地与在上海的知名专家（受邀方）实时交流。专家通过问诊、阅读扫描或下载到中央端的检验检查单和图像资料，进而及时对病情做出分析，进而提出诊疗意见及诊断指导。最后由邀请方在当地医疗机构执行医嘱。
视频门诊高度模拟了线下门诊的过程。近一年的实践结果显示，患者的体验很好，参与视频诊治的专家也非常认同。目前发展迟缓或存在的主要问题不在技术层面，而在部分政策限制和患者的就医习惯和认知度，这需要推动发展和不断培育。
确切地说，互联网医疗不再是新生事物，其存在和发展已经不由人的意志为转移。随着数据传输速度的不断升级、电子计算机以及相关显示设备的不断换代、HIS系统的不断优化、可穿戴设备的不断更新和开发、智能机器人的介入和应用，国家和政府相关政策的不断开放、医务人员和患者的认知度的不断提高，互联网医疗会走得更远、更快和更优。当然，传统医疗的两个基本点，即质量和安全，永远不能也不会因为互联网医疗而弱化，只会进一步加强。
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