0
近日，国家医保局通报了安徽省阜阳市太和县医疗机构违规违法使用医保基金一案，据悉，其中涉案医疗机构数量多达50家，涉及医保基金高达5795.1万元。在医保基金收入稳步增长的同时，基金结构不平和、欺诈骗保问题也日益显现。
医保基金是公立医院的重要资金来源。国家医保局医药服务管理司司长黄华波表示“持续推进符合不同医疗服务特点的支付方式改革，让公立医院有动力合理用药、控制成本，有动力合理的收治和转诊患者，从而支持和促进公立医院的高质量发展。”
国务院办公厅印发的《关于推动公立医院高质量发展的意见》(以下简称《意见》)中也提出，将要将公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理。这也必将是管理理念、管理工具、管理方法和管理技术的一次革新。
在医保基金治理的一整套流程中，相比后置监督和事后追溯，防范骗保最彻底的途径，是从医保基金给付方式入手，从制度上形成医患制约关系。
2020年10月19日，国家医疗保障局发布了《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知（医保办发〔2020〕45号）》，提出用1-2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法（DIP）相结合，探索以按病种分值付费为主的多元复合支付方式进行医保支付。
从2020年开始，在全国的71个城市启动了区域点数法总额预算和按病种分值付费试点，目前这71个DIP试点城市已经全部完全了预分组工作，今年内也将实际付费。
“在国家试点的基础上，一些省份也选了工作积极性比较高、基础条件比较好的城市开展试点，所以全国目前为止DRG、DIP的试点超过了200个。”国家医保局医药服务管理司司长黄华波介绍说。
作为医保支付变革的终极节点，实行DRG/DIP结算的最终效用是在各个城市医保业务中，将住院过程中的检验、检查、用药等诊疗行为约束在一个合理的范围之内，从制度上管理好医保基金支出。
DIP在理念和操作方法上，符合国情、基本客观反映临床现实，不仅适用于医保治理、推动卫生改革、公立医院管理等诸多领域，关键是具有公开、透明、通俗易懂、简便宜行等特性，因此，DIP医保支付在全国较快推广成为“大概率”。
DIP付费是基于预付费，病种收入相对稳定，这就需要医院努力缩短住院日，提高床位周转率，降低次均住院费用等措施提高医疗效率,才能获得较好的收益。DIP付费必然引发各家医院在医疗服务能力、医疗效率、成本核算管控能力、患者满意度、绩效设计等方面的挑战。
以湖南省常德市DIP试点项目为例。2021年2月，常德市医疗保障局与平安医疗健康管理股份有限公司（以下称“平安医保科技”）就DIP支付制度改革项目正式签约，此项目也成为了全国首个启动DIP付费的国家试点城市项目。
据了解，该项目根据DIP的数据管理、支付制度设计、费用与质量的过程监管、持续评价四个关键信息化节点，设计并建设了病案信息管理、病种分组管理、基金结算管理、基金智能审核、综合评价管理五个子系统。
其中，基金智能审核子系统主要从新支付方式下医保基金与服务质量双控管理的需求出发，引进大数据、人工智能等技术手段及关键临床共识等领先知识体系，实现医疗费用和服务规范等风险的自动识别。同时，支付风险模型的前台可视化管理等充分考虑业务应用过程不断不断精进管理的需求，实现模型主动学习与前台个性化配置的互补融合，保证地方管理的个性化需求在工具层面的高效响应。
《意见》中对公里医院科学评价绩效提到，“要借助信息化手段，将医院管理的基础精准到科室、精准到诊疗组、精准到每个医务人员和重点病种”。平安医保科技DIP系统将综合评价管理系统纳入，主要从管理者角度出发，提供了评价指标管理、评价方案管理、指标结果应用、评价结果应用、智能决策分析等五大模块。通过多维度、多层次的指标体系全面客观评价支付运行状况，可对支付方的医保基金管理能力进行考核，对供方的医疗能力质量、资源使用效率等多方面进行综合评价，保障评价结果的公正性、准确性和客观性。
常德市计划在2021年底前，实现区域点数法总额预算和按病种分值付费为主体的多元复合支付方式，有效控制医疗费用不合理增长，提升医保基金支付效率。
DIP试点是国家医保制度深化、医保基金精细化改革的又一重大抉择。通过理论与实践的不断融合递进，这一具有中国特色、时代特征的新支付机制也将尽快形成、落地生效。
雷锋网雷锋网
雷峰网版权文章，未经授权禁止转载。详情见转载须知。
